ブログ病院
2007-08-21T01:02:34+09:00
blogbyoin
初めての方は「お知らせ」をぜひお読みください。そして、興味のあるカテゴリへどうぞ。
Excite Blog
ブログ病院を受診される方へ
http://blogbyoin.exblog.jp/5995918/
2007-08-19T15:02:00+09:00
2007-08-21T01:02:34+09:00
2007-08-19T15:02:24+09:00
blogbyoin
お知らせ
ただ、今回のブログ病院での貴重な体験をさらに継続したいと言う希望から、ブログ病院セントルイスを新たに開院しました。
ブログ病院セントルイスでは、より医療と法律との関係に重点を置いたディスカッションを展開したいと考えています。
興味のある方はwww.medicinelounge.com/blog までお越し下さい。また、ウェブサイトも開設しましたので、www.medicinelounge.com までお尋ね下さい。
皆様からの更なるコメント・フィードバックを心よりお待ちしております。
か]]>
卒業
http://blogbyoin.exblog.jp/5586822/
2007-06-10T11:15:05+09:00
2007-06-10T11:15:05+09:00
2007-06-10T11:15:05+09:00
blogbyoin
お知らせ
これからは、学んだことを実際の現場で最大限活かせるように努力したいと思います。
それでは、また。
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医師が変える医療制度の未来3
http://blogbyoin.exblog.jp/5156888/
2007-04-15T12:51:00+09:00
2007-04-15T22:03:22+09:00
2007-04-14T12:51:32+09:00
blogbyoin
医療制度
「患者の利益に基づく医療」を医師レベルから始めると、周りが追随するだろうと書かれています。
「患者は、より治療プロセスに関与を深めて、健康に対する自己責任を自覚するようになる。」
診療が分断化されている現状より、病態の診療をはじめから終わりまでまとめることで、患者がより自分の健康や治療を意識するようになり、責任ある行動(具体的には禁煙したり、薬をきちんと飲んだり)を取るようになるとのことです。(ついでに、患者に専門家レベルの知識を要求するよりもよっぽどよいと、consumer-driven healthcareをチクリとしています。) ちょっと因果関係の記述が曖昧ですが、医師が診療の(一部でなく)フルサイクルを意識しない限り、患者がそれを意識することがないというのは事実でしょう。
「保険会社や政府は、診療への介入を少なくして、より効率のよい保険システムを作り、質の高い医療にはより高い報酬を支払うようになるだろう。」
診療報酬の支払い方法などの細かい点は置いておくことにして、これはつまり、医師が自ら進んで効率的で質の高い医療を行えば、支払い者のコスト削減にもなることからも、またその成果に対する純粋な報酬という観点からも、自然と医療への報酬が上がる、ということなのだと思います。
しかし、これって、日本のシステムでも自然に起こるのでしょうか。。大きな疑問です。
たとえば、日本の医師が努力して、無駄をなくして、医療の質を上げたとしても、それが当然のように捕らえられ、コスト削減の分は医療費が削られ、さらなる向上を要求されるのでは。。
日本の医療を取り巻く環境には、自然に起こるべきことが自然に起こるとは思わせない何かがあります。つまり、医療を良くしたいという医師に、多大な時間と労力を使って、それを推し進めていこうと動機付ける雰囲気がない、ということです。
思わず暗い結論になってしまいそうですが、医療制度改革を医師が主導することに大きな意義があり、医師はそのための多様な視点とスキルを身につけるべきだと思います。ただし、成果が報われるという自然の成り行きが保証されないと、動き出す人はいないかもしれません。
た
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医師が変える医療制度の未来2
http://blogbyoin.exblog.jp/5156958/
2007-04-14T13:05:00+09:00
2007-04-15T22:02:43+09:00
2007-04-14T13:05:34+09:00
blogbyoin
医療制度
「患者の利益に基づく医療理念」とともに必要なものとして、2つのことが挙げられています。
①診療組織を病態や治療サイクルに沿ってオーガナイズすること。
②リスク調整成績とコストを測ること。
①に関しては、以前書いた「科の合併」という記事と共通するところがあります。ぜひご参照ください。
このような組織再編は、医師によって主導され、「患者の利益を改善させる」という動機のもとに行われた場合に、もっともその効果を発揮するだろうとのことです。その点については賛成です。というより、組織再編は医師の壮絶な意識改革を必要とするので、医師以外が行ってもうまく行く可能性は極めて低いと思われます。
付け加えると、実際には、複雑な病態を持つ患者が増えているため、組織を再編しても、各組織の横の連携は必須です。組織再編は効率性や質をあげるために必須ですが、もっと大事なのはコミュニケーションが円滑に行われやすい環境を作ることなのでしょう。実際は、そんな環境づくりが得意な医師はいないので、医師の意識改革を原動力として、専門家の助けを借りて進めるということですね。。
②は、いわゆる医療の質評価のことです。Porter氏は、現在質評価の主流となっているプロセス評価を否定して、アウトカムとコスト評価を提言しています。(何のこっちゃという人は、「患者サービス」カテゴリの医療の質シリーズを参考にしてください。)
アウトカム評価については、リスク調整を含めて指標作りが難しい部分ですが、それができるのは、専門家である医師だけです。各疾患の専門家集団が、自分たちの仕事の質評価が重要であると認識して、公正で効果的な指標作りに取り組むべきでしょう。
論文には、pay-for-performanceの話もでていますが、アウトカムデータベースもない日本にはまだ早い話かもしれません。
まとめると、「医師が、患者の利益を第1に考えるという医療の原点に戻って、合理的で効率的な形に組織を再編して、医療の質評価を主導するべし。そうすれば、周りがついてくる。」ということのようです。最後の、周りがついてくる、という点については、次回コメントを補足したいと思います。
つづく
た
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医師が変える医療制度の未来1
http://blogbyoin.exblog.jp/5156507/
2007-04-14T11:22:00+09:00
2007-04-16T13:40:05+09:00
2007-04-14T11:22:14+09:00
blogbyoin
医療制度
JAMA(3月14日号)に掲載されたHarvard Business SchoolのMichael Porter教授の論文です。有名な著書"Redefining Health Care"において、彼は「患者の利益に基づく医療」を唱えましたが、それは医師によってリードされるべきだというのがこの論文の趣旨です。
「患者の利益に基づく医療」って当たり前のようですが、現実にはそれが何かほかのものによって歪められていることが少なくないのです。医師レベルでそれが起こっている例を挙げると、、
「多くの医師は、同じことをばかりしていると退屈してしまうので、仕事を多様にしようとする。たとえば、ふだん成人ばかりを扱っているある麻酔科医が、麻酔のやり方がまったく異なっていて興味をそそる小児の麻酔をたまにするというように。」(本文より引用)
なるほど、たしかに患者の利益が歪められています。たまにやっても、小児麻酔を専門にやっている麻酔科医にはかなわないですから。。私が医学生のころ、肝臓専門のある外科医が「いやあ、たまには胃の手術とかもやってみたいよ。。」と呟いていたのを聞いて、当時は「なるほど、その気持ちはわかる」と思いましたが、肝臓専門の医師に胃の治療をされる患者のメリットはまったくないですね。。
「医師の組織は臓器別の縦割りで、まとまりがなく、時には内科・外科でそれぞれの治療方針を主張して対立したりしている。」
なるほど、これも歪められています。患者の利益を第1に考えると、患者中心に各医師がバイアスをなくして、協調するべきです。同じような病態の人が、内科と外科で異なる治療を受けるというのも、理にかないません。
さらにこれは病院レベルとも言えますが、
「再診料や処方料をかせぐために、安定していても頻繁に受診させる。」
pay-for-serviceの日本にはよくある話です。地方の病院で働いていたころ、1ヶ月以上分の処方は出すなという偉い人からのお達しがありました。ついでに、簡単な手術でも、術前に全身スクリーニングするようにというのもありました。診療報酬をかせぐためですが、「念のため」という呪文によって正当化されていました。。
このような歪みは、医師のレベルだけでなく、病院・学会・医師会・保険者・審査支払機関・政府などすべてのレベルにおいて存在します。これらの呪縛から逃れて、純粋な「患者の利益に基づく医療」というのが、Porter氏の基本理念なのです。
これを医師レベルから始めるべきだというのは、一人の医師としてはとても共感できます。
そうすることが、医師がこの先、特別なプロフェッショナルであり続けることの、唯一残された道であるようにも思えます。
つづく
た
追記:Porter氏の直弟子である「や」さん、何か訂正とか補足があればお願いします。
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Matter of Timing: New Study Reassures Most Users of Hormones
http://blogbyoin.exblog.jp/5112362/
2007-04-08T03:10:00+09:00
2007-04-08T07:05:18+09:00
2007-04-08T03:10:04+09:00
blogbyoin
薬剤・医療機器
数年前、ウメンズ・ヘルス・イニシアチブ(WHI)という、NIHがスポンサーとなって行なっていた超大規模スタディーの結果が発表されました。その大まかな内容は、それまで心筋梗塞や脳梗塞を防ぐと思われていたホルモン補充療法が、実はそれらのリスクをむしろ悪化させる、というものでした。
この結果は各メディアでも大きく取り上げられ、医療界および患者さんに衝撃を与えました。そのため、私の外来でも、それまでホルモン補充療法をされていた患者さんが殺到したのを覚えています。当時、まだ悪いという結果もでていなかったホルモン・パッチに代えたり、絶対値でみると大したリスクの向上ではない、などとWHIの結果を説明したりと大変でした。
ところが、今年に入って、新たにデータ解析をし直したら、今度は、閉経後、1年以内にホルモン補充療法を開始した場合は、心筋梗塞のリスクは増えない、というのがわかったそうです。それが今回の記事です。多くの女性は、確かに閉経後1年以内にホルモン補充療法を開始するそうなので、多くの女性患者さんには朗報である、と書いてあります。
それにしても、今回のホルモン補充療法もそうですが、薬剤溶出ステントなど、今回の記事のタイトル、「Timing Matters」に尽きると思います。ただ、タイミングというのは本当に難しい問題だと思います。
このブログでも頻繁に取り上げられてはいますが、どの程度の研究結果が出たら公表するべきなのか、その際のマスコミの責任、国や医者の使命、患者さんの覚悟などについて、訴訟に持っていく前に、アメリカでももっと活発な議論がなされるべきでしょう。
ーか
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公衆衛生国際交流シンポジウム
http://blogbyoin.exblog.jp/4899109/
2007-03-06T08:51:07+09:00
2007-03-06T08:51:07+09:00
2007-03-06T08:51:07+09:00
blogbyoin
お知らせ
http://hsph.jp/JT/symposium-j.htm
どなたでも参加できます。興味のある方は、今すぐお申し込みを!
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崩壊を防ぐには。。
http://blogbyoin.exblog.jp/4861783/
2007-03-01T10:55:00+09:00
2007-03-01T12:07:03+09:00
2007-03-01T10:55:12+09:00
blogbyoin
臨床
3月1日8時0分配信 産経新聞
国立循環器病センター(大阪府吹田市)で、外科系集中治療室(ICU)の専属医師5人全員が、3月末で同時退職することが28日、分かった。同センターは国内で実施された心臓移植の半数を手掛けるなど循環器病治療の国内最高峰で、ICUは心臓血管外科手術後の患者の術後管理・集中治療を受け持ち、診療成績を下支えしてきた。同センターはICU態勢の見直しを検討している。
同センターによると、ICUには5人の専門医が所属。所属長の医長を含む2人のベテラン医師が辞職を表明したのをきっかけに、指導を仰げなくなる部下の3人の医師も辞職を決めたという。
ベテラン医師2人は辞職の理由を「心身ともに疲れ切った」と説明しているという。
同センターのICUが対象とするのは、先天性心疾患や冠動脈・弁疾患、心臓移植、大血管疾患などさまざまな心臓血管外科系の難病患者。成人だけでなく小児も対象とし、外科手術後の患者の最も危険な時期の全身管理や集中治療を24時間態勢で行ってきた。
ICUの入院病床は20床で、年間1100症例を超える重篤な患者を受け入れ、常に患者の容体の急変に備え、緊張を強いられる環境にあった。
同センターは、5人に残るよう慰留を続けているが、辞職の決意は固いという。
このため4月以降は、他部署からICUの専属要員を確保するものの、ICUでの患者の超急性期管理・集中治療は、執刀した外科チームが責任を持って行う態勢にすることを検討している。
同センター運営局は「特にベテラン2人に代わる人材はおらず、これまでのように執刀チームとICUの分業ができなくなる。しかし、手術件数を減らしたりICUでの管理が不十分になるなど患者に影響を与えるようなことはない」と話している。
最終更新:3月1日8時0分
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詳しい状況が不明なので何とも言いがたいですが、単なる「人手不足」だけではなく、「マネージメント不足+コミュニケーション不足」だったのではないかとも思えます。「リーダーシップ不足」とも言えるかもしれません。「集約」や「分業」が進むというのは、組織が肥大化してかつ分散するということですから、これまで以上に強力なリーダーシップが求められます。
厳しい医療の現状を打開するためにも、現場の医師や看護師などが幅広い視野を身につけ、現場をはじめ様々な場で強いリーダーシップを発揮することが必要だと思われます。
~「臨床+α」で日本の医療を創る~はこちら。
た
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臨床医・医学生のための公衆衛生学セミナー
http://blogbyoin.exblog.jp/4811742/
2007-02-23T10:47:00+09:00
2007-03-06T08:52:43+09:00
2007-02-23T10:47:58+09:00
blogbyoin
お知らせ
http://hsph.jp/JT/mdseminar-j.htm
医師・医学生以外でも、医療に興味がある方の参加は大歓迎です。
申し込み受付中!
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Off-Label Use(長いです)
http://blogbyoin.exblog.jp/4744336/
2007-02-15T01:03:00+09:00
2007-02-15T01:04:11+09:00
2007-02-15T01:03:36+09:00
blogbyoin
臨床
例えば、製薬会社Aが糖尿病の薬Xを開発したとします。
動物実験などでその可能性が示唆されたら、製薬会社AはFDAからINDと呼ばれる、人体実験(治験)をする許可を貰います。
無事INDが下りたら、AはまずPhaseIと呼ばれる、極少数の被験者(数十人)に対しての治験をします。目的はXの安全性を確認することです。Xを1mg投与したとき、5mg投与したとき、1週間後、1ヶ月後など、どのくらいの量まで安全か、などを調べます。
上手くいったら、次にPhaseIIと呼ばれる、より多数の人数(数百人)に対しての治験を行います。ここでは、Xの安全性を更に確認します。また、Xの有効性についても調査します。
上手くXの安全性および有効性が確認できたら、今度はPhaseIIIとよばれる、大規模(数千人)な治験をします。ここでは、最終的に薬を認可するにあたり、その安全性及び有効性を確実に捉えることを目的としています。無事にPhaseIIIをパスしたX飲みに対して、NDAと呼ばれる新薬としての認可がおり、AはXを市場に出してよいことになるのです。
当然、Xに認可が下りるのは、Xを糖尿病について使用することに対してです(上記の治験も糖尿病について行なわれています)。そのため、Aは、薬のラベル(説明書)には「糖尿病の薬として認可」と明記しなくてはなりません。
ところが、法律上、一旦市場に登場した薬は、その認可された理由がどうであれ、医者は自由に使って良いことになっています。上記の例でいうと、もともと「糖尿病に対して使用するから」ということで認可されてXでも、医者は他の目的(例えば癌の治療など)に使っても良いのです。このような薬の使い方をOff-Label Use (以下「OLU」)。
このOLUが、最近マスコミや議会の非難の的になっています。
そもそも、製薬会社は、認可された薬を、認可された使用方法以外の使うような宣伝をしてはいけません。例えば、Xの広告で、「癌にも効きます」とは、たとえ多少のエビデンスがあっても、言ってはいけないのです。犯罪になります。「Xは糖尿病の薬です」としか宣伝してはいけないのです。
ただ、医者が他の医者に対して、「Xは癌にも効くらしい」と宣伝するのには何の問題もありません。そこで、薬会社Aはこれを利用して、そういったXに好意的な医者たちを様々なイベントに招待し、Xについての宣伝をして貰う訳です。Aからすれば、Xの売り上げを伸ばすためには相当な効果があります。
問題は、近年、製薬会社は相当のお金をつぎ込む一方、最早、賄賂とまでいえるような、えげつないマーケティング作戦にまで出ているということです。いい加減なデータを盾に医者を説得し、その医者を使って更に多くの医者を見方につける、といったようなことはざらだそうです。
ただ、このOLU、悪い面ばかりではありません。実際問題、薬をFDAに認可された方法でのみしか使えなくなったら医療は崩壊します。というのは、現在、巷にある薬の50%がOLUとして処方されているからです。
これは、いくら医学が発展したとはいえ、まだまだ分らないことが多いからだと考えられます。つまり、大半の薬は、それなりのデータはあるけど、FDAの認可が下りるほど充分な臨床試験はしていない、というものなのです。臨床試験をしていないのも、「莫大なお金がかかる」「被験者が集まらない」など、いろいろな理由で「出来ない」ということが殆どです。「限られた知識やデータで、最高の医療を」となると、OLUは必要不可欠なのです。
とはいえ、今日もフロリダや南カリフォルニアといった暖かなところで、薬会社Aは学会を開いています。その学会では、Aから50万円貰っている大御所の医者が、眉唾なデータをもとに、糖尿病の薬Xを「癌に効きます」と発表してるわけです。それを聞いた若い医者が、明日、Xを使って癌患者を殺してしまうかもしれません。
Off-Label Use。難しい問題ですが、皆さんはどうお考えでしょう?
ーか]]>
春のお医者さんファッション
http://blogbyoin.exblog.jp/4730998/
2007-02-13T12:25:22+09:00
2007-02-13T12:25:22+09:00
2007-02-13T12:25:22+09:00
blogbyoin
広報・デザイン
医者のファッションにも春到来!今年は「出来る白」をテーマにドクター気分!タイトルもずばり、「清潔感も華もある!」春の働くお医者さん!
やはり、お医者さんといえば白衣!ダブルブレストやシングルブレストなどいろいろありますが、今年の春はやはりベーシックにシングルブレストがねらい目です。丈は膝上が春らしい軽快さをアピールします。「まだ冬」から「もう春」ファッション!
けど、全体がベーシックなだけに、「実は」なディテールにも惹かれます。春ボタンは通常のプラスチックのものではなく、紐の結び目をこらしたものに太鼓判!
ドクターの場合、個人差をつけるのはやはり胸元のトライアングル・ゾーンです。春ネクタイと春シャツのコンビネーションは、「清潔感」と「男らしさ」のバランスを考えましょう。そういうときに、やはり参考になるのは40代新鋭教授のスタイリング。ちょっとした努力で外見だけでもプロフェッサーを目指せ!
また、都内の病院関係者100人に聞いたドクター・ファッションの注目アイテムはやはり靴!今年の春は「一目ぼれ指数」で選びましょう。聴診器の色とあわせる「王道配色」もマスターしたいですね。
今年の春ファッションは怒涛のトータル・コーディネイト!
ちなみに、医者ファッションと患者さんの予後についてのEBMはこちら!
http://www.mja.com.au/public/issues/177_11_021202/nai10445_fm.html
「ここが違う」お医者さんはエビデンスにも注目!
ーが
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新薬を服用する権利
http://blogbyoin.exblog.jp/4680400/
2007-02-05T06:57:00+09:00
2007-02-05T06:58:13+09:00
2007-02-05T06:57:54+09:00
blogbyoin
研究開発
これは、末期肺癌への治療薬として期待され、特にアジア人や女性によく効くということで、日本でも2002年7月に認可された薬です。
確かに、一般に原因となる遺伝子などが見つかっている癌の場合は、そのターゲットとなる遺伝子に向けた治療が比較的よく効くと言われています。実際、白血病の中でも、フィラデルフィア染色体の異常によるものなど、原因遺伝子が分っているものは、そこをやっつければ良いので治療も上手くいくことが多いというのは何となく理屈が通っているように見えます。
イレッサも、当初はEFGRという部分の遺伝子異常による肺癌の場合は、そこをターゲットにすれば良い、ということで開発された薬で、理論上は上手くいくように見えました。ただ、実際には間質性肺炎や肝障害といった副作用で亡くなる例もみられ、2006年9月の時点で、600人以上の患者さんが副作用のために亡くなったそうです。
一方、理論上も、EFGRの異常はどんどんと進化してしまうため、癌の方でも耐性が出来てしまい、イレッサも直ぐ効かなくなってしまうという弱点も見えてきました。
結局、現在では、イレッサを投与されたことで死を早めた、と国や医療側を相手取り、患者団体が訴訟なども起こしております。
長くなりましたが、このように、新薬には、必ずといって良いほど副作用がつき物で、多少の効果が初期の研究段階で見つかったからといって、やみくもに飛びつくものではありません。
ただ、その一方で、末期の患者さんなどでは、リスクは自分の責任で負うから、少しでも望みのある薬はトライしたい、という人も多いでしょう。
以前では、このような場合、(少なくともアメリカでは)治験に参加するしかありませんでした。最近では、FDAが、Compassionate Use という、極限られた、致死的な疾患の場合には、例外的に、特定の認可前の薬でも服用させてもよいとしました。
一方、そのFDAの新しいルールが出る前に、米国では、Abigail Alliance v. Eschenbach という訴訟が起こり、果たして患者には新薬を服用する権利があるのか、という問題が現在でも審理されています。
確かに、クルーザンや昨年のテリー・シャイヴォのケースでは、末期患者は治療を拒否する権利がある、とされました。また、妊婦さんには、中絶をする権利も(条件つきですが)あるとされています。
では、まだFDA(または厚生省)に認可されていない薬を、自分のリスクで服用する権利、というのは患者さんにあるのでしょうか?
皆さんはどうお考えでしょう?
ーか]]>
医療の質管理
http://blogbyoin.exblog.jp/4669579/
2007-02-03T08:30:00+09:00
2007-02-06T07:20:28+09:00
2007-02-03T08:30:57+09:00
blogbyoin
医療制度
全米236の心臓・肝臓・肺移植を行っている医療施設の5分の1で、生存率がスタンダードを下回る、あるいは非常に手術件数が少ないという調査結果が明らかになりました。それを受けて、アメリカ政府系医療保険機関であるMedicare, Medicaidは、4つの移植プログラムを保険適用から外すと発表しました。
執行されると、これらの病院では、Medicare, Medicaid患者の移植手術ができなくなりますし、他の保険会社も同様の動きにでることになるでしょう。ただし、執行猶予があって、スタンダードを保てなかった原因を明らかにして、しっかりした改善策を立てれば、執行免除になるようです。
手術件数は、必ずしも成績と相関するとは限りませんが(相関するというデータはありますが、常に当てはまるとは言えません)、移植などの特殊医療(日常的でない医療)については、コスト面から言っても、手術件数で線引きするのは合理的です。
また別の注目すべき点は、この決定の元になったのが、新聞社の調査である点です。この調査の詳細については知りませんが、学術雑誌にも掲載された質の高い調査であったようです。
た
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薬の広告(訴えられる編)
http://blogbyoin.exblog.jp/4642717/
2007-01-29T12:18:08+09:00
2007-01-29T12:18:08+09:00
2007-01-29T12:18:08+09:00
blogbyoin
薬剤・医療機器
このブログでも何度か話題になっていますが、アメリカでは、テレビやその他媒体で医師の処方が必要な薬を宣伝することが認められています。
最近、カリフォルニア州のエイズ団体が、バイアグラの宣伝に関して、ファイザー社を訴えたようです。理由は、「バイアグラの広告が、その正確な使用目的を伝えずに、快楽目的の使用を促していて、それがHIV感染の蔓延につながっている」ということです。
じつは、2004年にはFDAがバイアグラのテレビ広告に関して、使用目的や副作用を明示していないと、警告していたそうです。
広告するからには、正確に伝えないといけませんね。
ところで、原告の主張する因果関係については疑問がありますが、陪審員制のアメリカでは、大したエビデンスがなくてもあっさり原告勝利という可能性もあるのでしょうか。。
た
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女の人も怒っちゃダメです
http://blogbyoin.exblog.jp/4620484/
2007-01-25T09:25:00+09:00
2007-01-25T09:27:16+09:00
2007-01-25T09:25:50+09:00
blogbyoin
雑談
これまでにも、怒りや敵意が心臓病と関連していることが示されていましたが、それは主に男性についてのことでした。ところが、先月発表された研究では、女性でもその関連が見られるとのことです。
ただし、その関連はやや複雑で、怒りを表に出す傾向にある女性が、他の心臓病リスク(高齢、糖尿病、高コレステロール)の少なくともひとつを持っていると、冠動脈疾患のリスクが高いそうです。
興味深いことに、抑圧された怒りは冠動脈疾患と関連していないようです。
情報源は、Journal of Women's Health 2006年12月号(今なら無料でfull text読めます)のようですが、まだ論文を読んでないので、この研究の質は不明です。
興味ある方は、ぜひ読んで、ご批判お願いします。
た
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