ブログ病院

ブログ病院を受診される方へ

このたび、ブログ病院職員の多くが卒業とともに現場復帰しました。現場での多忙のため、ブログ病院は一時休院することが予想されます。

ただ、今回のブログ病院での貴重な体験をさらに継続したいと言う希望から、ブログ病院セントルイスを新たに開院しました。

ブログ病院セントルイスでは、より医療と法律との関係に重点を置いたディスカッションを展開したいと考えています。

興味のある方はwww.medicinelounge.com/blog までお越し下さい。また、ウェブサイトも開設しましたので、www.medicinelounge.com までお尋ね下さい。

皆様からの更なるコメント・フィードバックを心よりお待ちしております。

か

卒業

すっかりご無沙汰しておりますが、このたび全員無事卒業しました。
これからは、学んだことを実際の現場で最大限活かせるように努力したいと思います。

それでは、また。

医師が変える医療制度の未来３

JAMAに掲載されたPorter氏の論文についての続きです。


「患者の利益に基づく医療」を医師レベルから始めると、周りが追随するだろうと書かれています。


「患者は、より治療プロセスに関与を深めて、健康に対する自己責任を自覚するようになる。」

診療が分断化されている現状より、病態の診療をはじめから終わりまでまとめることで、患者がより自分の健康や治療を意識するようになり、責任ある行動（具体的には禁煙したり、薬をきちんと飲んだり）を取るようになるとのことです。（ついでに、患者に専門家レベルの知識を要求するよりもよっぽどよいと、consumer-driven healthcareをチクリとしています。）　ちょっと因果関係の記述が曖昧ですが、医師が診療の（一部でなく）フルサイクルを意識しない限り、患者がそれを意識することがないというのは事実でしょう。

「保険会社や政府は、診療への介入を少なくして、より効率のよい保険システムを作り、質の高い医療にはより高い報酬を支払うようになるだろう。」

診療報酬の支払い方法などの細かい点は置いておくことにして、これはつまり、医師が自ら進んで効率的で質の高い医療を行えば、支払い者のコスト削減にもなることからも、またその成果に対する純粋な報酬という観点からも、自然と医療への報酬が上がる、ということなのだと思います。


しかし、これって、日本のシステムでも自然に起こるのでしょうか。。大きな疑問です。


たとえば、日本の医師が努力して、無駄をなくして、医療の質を上げたとしても、それが当然のように捕らえられ、コスト削減の分は医療費が削られ、さらなる向上を要求されるのでは。。
日本の医療を取り巻く環境には、自然に起こるべきことが自然に起こるとは思わせない何かがあります。つまり、医療を良くしたいという医師に、多大な時間と労力を使って、それを推し進めていこうと動機付ける雰囲気がない、ということです。


思わず暗い結論になってしまいそうですが、医療制度改革を医師が主導することに大きな意義があり、医師はそのための多様な視点とスキルを身につけるべきだと思います。ただし、成果が報われるという自然の成り行きが保証されないと、動き出す人はいないかもしれません。



た

医師が変える医療制度の未来２

JAMAに掲載されたPorter氏の論文についての続きです。


「患者の利益に基づく医療理念」とともに必要なものとして、２つのことが挙げられています。

①診療組織を病態や治療サイクルに沿ってオーガナイズすること。

②リスク調整成績とコストを測ること。


①に関しては、以前書いた「科の合併」という記事と共通するところがあります。ぜひご参照ください。

このような組織再編は、医師によって主導され、「患者の利益を改善させる」という動機のもとに行われた場合に、もっともその効果を発揮するだろうとのことです。その点については賛成です。というより、組織再編は医師の壮絶な意識改革を必要とするので、医師以外が行ってもうまく行く可能性は極めて低いと思われます。

付け加えると、実際には、複雑な病態を持つ患者が増えているため、組織を再編しても、各組織の横の連携は必須です。組織再編は効率性や質をあげるために必須ですが、もっと大事なのはコミュニケーションが円滑に行われやすい環境を作ることなのでしょう。実際は、そんな環境づくりが得意な医師はいないので、医師の意識改革を原動力として、専門家の助けを借りて進めるということですね。。


②は、いわゆる医療の質評価のことです。Porter氏は、現在質評価の主流となっているプロセス評価を否定して、アウトカムとコスト評価を提言しています。（何のこっちゃという人は、「患者サービス」カテゴリの医療の質シリーズを参考にしてください。）

アウトカム評価については、リスク調整を含めて指標作りが難しい部分ですが、それができるのは、専門家である医師だけです。各疾患の専門家集団が、自分たちの仕事の質評価が重要であると認識して、公正で効果的な指標作りに取り組むべきでしょう。

論文には、pay-for-performanceの話もでていますが、アウトカムデータベースもない日本にはまだ早い話かもしれません。


まとめると、「医師が、患者の利益を第１に考えるという医療の原点に戻って、合理的で効率的な形に組織を再編して、医療の質評価を主導するべし。そうすれば、周りがついてくる。」ということのようです。最後の、周りがついてくる、という点については、次回コメントを補足したいと思います。


つづく


た

医師が変える医療制度の未来１

How Physicians Can Change the Future of Health Care


JAMA（3月14日号）に掲載されたHarvard Business SchoolのMichael Porter教授の論文です。有名な著書"Redefining Health Care"において、彼は「患者の利益に基づく医療」を唱えましたが、それは医師によってリードされるべきだというのがこの論文の趣旨です。

「患者の利益に基づく医療」って当たり前のようですが、現実にはそれが何かほかのものによって歪められていることが少なくないのです。医師レベルでそれが起こっている例を挙げると、、

「多くの医師は、同じことをばかりしていると退屈してしまうので、仕事を多様にしようとする。たとえば、ふだん成人ばかりを扱っているある麻酔科医が、麻酔のやり方がまったく異なっていて興味をそそる小児の麻酔をたまにするというように。」（本文より引用）

なるほど、たしかに患者の利益が歪められています。たまにやっても、小児麻酔を専門にやっている麻酔科医にはかなわないですから。。私が医学生のころ、肝臓専門のある外科医が「いやあ、たまには胃の手術とかもやってみたいよ。。」と呟いていたのを聞いて、当時は「なるほど、その気持ちはわかる」と思いましたが、肝臓専門の医師に胃の治療をされる患者のメリットはまったくないですね。。


「医師の組織は臓器別の縦割りで、まとまりがなく、時には内科・外科でそれぞれの治療方針を主張して対立したりしている。」

なるほど、これも歪められています。患者の利益を第1に考えると、患者中心に各医師がバイアスをなくして、協調するべきです。同じような病態の人が、内科と外科で異なる治療を受けるというのも、理にかないません。


さらにこれは病院レベルとも言えますが、
「再診料や処方料をかせぐために、安定していても頻繁に受診させる。」

pay-for-serviceの日本にはよくある話です。地方の病院で働いていたころ、1ヶ月以上分の処方は出すなという偉い人からのお達しがありました。ついでに、簡単な手術でも、術前に全身スクリーニングするようにというのもありました。診療報酬をかせぐためですが、「念のため」という呪文によって正当化されていました。。


このような歪みは、医師のレベルだけでなく、病院・学会・医師会・保険者・審査支払機関・政府などすべてのレベルにおいて存在します。これらの呪縛から逃れて、純粋な「患者の利益に基づく医療」というのが、Porter氏の基本理念なのです。


これを医師レベルから始めるべきだというのは、一人の医師としてはとても共感できます。
そうすることが、医師がこの先、特別なプロフェッショナルであり続けることの、唯一残された道であるようにも思えます。



つづく


た


追記：Porter氏の直弟子である「や」さん、何か訂正とか補足があればお願いします。

Matter of Timing: New Study Reassures Most Users of Hormones

という記事が先週水曜日のウォール・ストリート・ジャーナルの一面に掲載されていました。閉経後の女性のためのホルモン補充療法についての記事です（もともとはＪＡＭＡの論文だそうです）。

数年前、ウメンズ・ヘルス・イニシアチブ(WHI)という、ＮＩＨがスポンサーとなって行なっていた超大規模スタディーの結果が発表されました。その大まかな内容は、それまで心筋梗塞や脳梗塞を防ぐと思われていたホルモン補充療法が、実はそれらのリスクをむしろ悪化させる、というものでした。

この結果は各メディアでも大きく取り上げられ、医療界および患者さんに衝撃を与えました。そのため、私の外来でも、それまでホルモン補充療法をされていた患者さんが殺到したのを覚えています。当時、まだ悪いという結果もでていなかったホルモン・パッチに代えたり、絶対値でみると大したリスクの向上ではない、などとＷＨＩの結果を説明したりと大変でした。

ところが、今年に入って、新たにデータ解析をし直したら、今度は、閉経後、１年以内にホルモン補充療法を開始した場合は、心筋梗塞のリスクは増えない、というのがわかったそうです。それが今回の記事です。多くの女性は、確かに閉経後１年以内にホルモン補充療法を開始するそうなので、多くの女性患者さんには朗報である、と書いてあります。

それにしても、今回のホルモン補充療法もそうですが、薬剤溶出ステントなど、今回の記事のタイトル、「Timing Matters」に尽きると思います。ただ、タイミングというのは本当に難しい問題だと思います。

このブログでも頻繁に取り上げられてはいますが、どの程度の研究結果が出たら公表するべきなのか、その際のマスコミの責任、国や医者の使命、患者さんの覚悟などについて、訴訟に持っていく前に、アメリカでももっと活発な議論がなされるべきでしょう。

ーか

公衆衛生国際交流シンポジウム

http://hsph.jp/JT/symposium-j.htm


どなたでも参加できます。興味のある方は、今すぐお申し込みを！

崩壊を防ぐには。。

ＩＣＵ医師全員退職へ　国循センター　執刀との分業困難
3月1日8時0分配信 産経新聞


　国立循環器病センター（大阪府吹田市）で、外科系集中治療室（ＩＣＵ）の専属医師５人全員が、３月末で同時退職することが２８日、分かった。同センターは国内で実施された心臓移植の半数を手掛けるなど循環器病治療の国内最高峰で、ＩＣＵは心臓血管外科手術後の患者の術後管理・集中治療を受け持ち、診療成績を下支えしてきた。同センターはＩＣＵ態勢の見直しを検討している。

　同センターによると、ＩＣＵには５人の専門医が所属。所属長の医長を含む２人のベテラン医師が辞職を表明したのをきっかけに、指導を仰げなくなる部下の３人の医師も辞職を決めたという。

　ベテラン医師２人は辞職の理由を「心身ともに疲れ切った」と説明しているという。

　同センターのＩＣＵが対象とするのは、先天性心疾患や冠動脈・弁疾患、心臓移植、大血管疾患などさまざまな心臓血管外科系の難病患者。成人だけでなく小児も対象とし、外科手術後の患者の最も危険な時期の全身管理や集中治療を２４時間態勢で行ってきた。

　ＩＣＵの入院病床は２０床で、年間１１００症例を超える重篤な患者を受け入れ、常に患者の容体の急変に備え、緊張を強いられる環境にあった。

　同センターは、５人に残るよう慰留を続けているが、辞職の決意は固いという。

　このため４月以降は、他部署からＩＣＵの専属要員を確保するものの、ＩＣＵでの患者の超急性期管理・集中治療は、執刀した外科チームが責任を持って行う態勢にすることを検討している。

　同センター運営局は「特にベテラン２人に代わる人材はおらず、これまでのように執刀チームとＩＣＵの分業ができなくなる。しかし、手術件数を減らしたりＩＣＵでの管理が不十分になるなど患者に影響を与えるようなことはない」と話している。

最終更新:3月1日8時0分


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詳しい状況が不明なので何とも言いがたいですが、単なる「人手不足」だけではなく、「マネージメント不足＋コミュニケーション不足」だったのではないかとも思えます。「リーダーシップ不足」とも言えるかもしれません。「集約」や「分業」が進むというのは、組織が肥大化してかつ分散するということですから、これまで以上に強力なリーダーシップが求められます。

厳しい医療の現状を打開するためにも、現場の医師や看護師などが幅広い視野を身につけ、現場をはじめ様々な場で強いリーダーシップを発揮することが必要だと思われます。


～「臨床＋α」で日本の医療を創る～はこちら。


た

臨床医・医学生のための公衆衛生学セミナー

http://hsph.jp/JT/mdseminar-j.htm


医師・医学生以外でも、医療に興味がある方の参加は大歓迎です。
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Off-Label Use（長いです）

ご存知のように、アメリカでは医者が処方してよい薬や医療機器はＦＤＡによって規制されています。ＦＤＡが安全かつ有効であると認可した薬のみが市場に出てくるのです。

例えば、製薬会社Ａが糖尿病の薬Ｘを開発したとします。

動物実験などでその可能性が示唆されたら、製薬会社ＡはＦＤＡからＩＮＤと呼ばれる、人体実験（治験）をする許可を貰います。

無事ＩＮＤが下りたら、ＡはまずＰｈａｓｅＩと呼ばれる、極少数の被験者（数十人）に対しての治験をします。目的はＸの安全性を確認することです。Ｘを１ｍｇ投与したとき、５ｍｇ投与したとき、１週間後、１ヶ月後など、どのくらいの量まで安全か、などを調べます。

上手くいったら、次にＰｈａｓｅＩＩと呼ばれる、より多数の人数（数百人）に対しての治験を行います。ここでは、Ｘの安全性を更に確認します。また、Ｘの有効性についても調査します。

上手くＸの安全性および有効性が確認できたら、今度はＰｈａｓｅＩＩＩとよばれる、大規模（数千人）な治験をします。ここでは、最終的に薬を認可するにあたり、その安全性及び有効性を確実に捉えることを目的としています。無事にＰｈａｓｅＩＩＩをパスしたＸ飲みに対して、ＮＤＡと呼ばれる新薬としての認可がおり、ＡはＸを市場に出してよいことになるのです。

当然、Ｘに認可が下りるのは、Ｘを糖尿病について使用することに対してです（上記の治験も糖尿病について行なわれています）。そのため、Ａは、薬のラベル（説明書）には「糖尿病の薬として認可」と明記しなくてはなりません。

ところが、法律上、一旦市場に登場した薬は、その認可された理由がどうであれ、医者は自由に使って良いことになっています。上記の例でいうと、もともと「糖尿病に対して使用するから」ということで認可されてＸでも、医者は他の目的（例えば癌の治療など）に使っても良いのです。このような薬の使い方をOff-Label Use (以下「OLU」)。

このOLUが、最近マスコミや議会の非難の的になっています。

そもそも、製薬会社は、認可された薬を、認可された使用方法以外の使うような宣伝をしてはいけません。例えば、Ｘの広告で、「癌にも効きます」とは、たとえ多少のエビデンスがあっても、言ってはいけないのです。犯罪になります。「Ｘは糖尿病の薬です」としか宣伝してはいけないのです。

ただ、医者が他の医者に対して、「Ｘは癌にも効くらしい」と宣伝するのには何の問題もありません。そこで、薬会社Ａはこれを利用して、そういったＸに好意的な医者たちを様々なイベントに招待し、Ｘについての宣伝をして貰う訳です。Ａからすれば、Ｘの売り上げを伸ばすためには相当な効果があります。

問題は、近年、製薬会社は相当のお金をつぎ込む一方、最早、賄賂とまでいえるような、えげつないマーケティング作戦にまで出ているということです。いい加減なデータを盾に医者を説得し、その医者を使って更に多くの医者を見方につける、といったようなことはざらだそうです。

ただ、このOLU、悪い面ばかりではありません。実際問題、薬をＦＤＡに認可された方法でのみしか使えなくなったら医療は崩壊します。というのは、現在、巷にある薬の５０％がOLUとして処方されているからです。

これは、いくら医学が発展したとはいえ、まだまだ分らないことが多いからだと考えられます。つまり、大半の薬は、それなりのデータはあるけど、ＦＤＡの認可が下りるほど充分な臨床試験はしていない、というものなのです。臨床試験をしていないのも、「莫大なお金がかかる」「被験者が集まらない」など、いろいろな理由で「出来ない」ということが殆どです。「限られた知識やデータで、最高の医療を」となると、OLUは必要不可欠なのです。

とはいえ、今日もフロリダや南カリフォルニアといった暖かなところで、薬会社Ａは学会を開いています。その学会では、Ａから５０万円貰っている大御所の医者が、眉唾なデータをもとに、糖尿病の薬Ｘを「癌に効きます」と発表してるわけです。それを聞いた若い医者が、明日、Ｘを使って癌患者を殺してしまうかもしれません。

Off-Label Use。難しい問題ですが、皆さんはどうお考えでしょう？

ーか